【專題】美國醫保制度初探（霧谷飛鴻）

按：奧巴馬成功推行醫改引發關注。在此之前美國的醫療保障狀況如何？奧巴馬醫改又面對哪些難題？以下一組文章來自美國參考（America.gov）的官方博客"霧谷飛鴻"，霧谷（（Foggy Bottom））為美國務院所在地。且聽"一家之言"。

醫療照顧

2月25日，周四。美國總統奧巴馬與兩党重要議員就醫療保險改革議題召開現場直播辯論會，引起全美各大媒體的重視，連以報道財經新聞爲主的各電視頻道，也同步實時播出會議實况。醫療保險改革與經濟復蘇、就業率等議題，是目前美國人最爲關心的熱門話題。

美國的醫療保險制度，雖然沒有達到全民醫療保險的程度，但百分之八十五的美國人通過雇主、政府及自費等方式，參加了各種形式的醫療保險。其中，1965年開始實施，專門針對65歲以上老人及殘障人的醫療照顧 (Medicare) 以及醫療輔助 (Medicaid)，可以說是由政府主導的老人"全民"醫療保險制度。

醫療照顧的對象，以65歲以上公民或連續居住五年以上的合法居民爲主，同時包括"失去工作能力"的殘障人士。而"失去工作能力"的認定，則由全美社會安全署 (the U.S. Social Security Administration，SSA) 負責。截至2008年，共有4500萬美國人參加了醫療照顧。據醫療照顧中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 的估計，隨著戰後嬰兒潮一代陸續步入65歲，到2030年，參加醫療照顧的人數將達到7800萬人。

與醫療照顧同時實施的，還有一個稱爲醫療輔助的項目。該項目也是以65歲以上老人及殘障人士爲主的，但增加了一個內容，即該項目是以低收入的老人及殘障人士爲主的。很多美國人，尤其是年輕人對這兩個項目的分別都不是很清楚，外國人更是難分其中區別，所以很多外國傳媒在報道美國老人保險時，常將兩者混爲一談。

醫療照顧與醫療輔助雖然都是以老人及殘障人士爲對象的，但參加醫療照顧的人是需要根據自己的經濟收入負擔一定的費用的，幷非全部免費。例如，醫療照顧分成A、B、C三部分，A部分涵蓋住院費用，B部分涵蓋看醫生及檢查費用，C部分涵蓋配藥費用。絕大多數人是不需要付A部分月費的，但也有少部分人因爲工作年限沒有達到十年，所以需要繳付254美元或461美元的月費，視工作年限長短而定。B部分的月費則是所有人都要付的，不論工作時間長短，每月 96.4美元。而收入超過85000美元的單身人士或超過170000美元的夫婦，則要繳付110.5美元或更高的月費。

除了月費外，醫療照顧幷非報銷所有看病住院配藥費用，參加者還需要付一定比例的自付額。自付額的規定花樣繁多，但基本不超過百分之二十。對于大部分享受醫療照顧的人來說，月費以及自負額還是可以承受的，但對于少部分收入較低的人來說，這個費用也難以承受。因此，才有了醫療輔助項目來幫助低收入者，讓他們可以免除月費及自費額。可以說，醫療照顧是嘉惠老人及殘障人士的，而醫療輔助則是嘉惠老人及殘障人士中的窮人的。這兩個計劃相輔相成，才使所有老人及殘障人士得到醫療保障。

由于美國的醫療照顧是以65歲爲年齡劃分的，而該年齡也曾是領取社會安全福利的標準（近年該標準有提高的趨勢，視出生年月不同，提高到66歲）。超過年齡標準的人，有資格按月領取社會安全福利 (關于社會安全福利的詳情，以後再談) 以及享受政府提供的醫療照顧計劃，而不必擔心退休後失去雇主提供的醫療保險，所以，許多人就在65歲左右退休。也因爲這個緣故，很多人以爲美國人的退休年齡是65歲了。我的一些中國朋友常問我美國人的退休年齡是否65歲，我不得不花時間解釋一番。其實，65歲只是可以享受政府醫療保險與領取社會安全福利的一個年齡標準，與一般意義上的退休年齡概念還是有區別的。

1965年7月30日，時任總統約翰遜在醫療照顧法案上簽字，揭開了美國醫療保險制度改革的歷史性一頁。約翰遜在簽字儀式上表示，該法案將造福全體美國老人。從此，65歲以上的老年人再也不用擔心沒有醫療保險了。在慶祝醫療照顧法案的儀式上，前總統杜魯門成爲第一個參加醫療照顧的人，約翰遜總統將第一張醫療照顧卡發給了杜魯門。

說到醫療照顧項目，不能不提到杜魯門。他在1945年接替病逝的羅斯福擔任總統後，很快提出全民醫療保險計劃，他是美國歷史上第一個向國會建議幷希望國會立法實施全民醫療保險的總統 (此前羅斯福曾在國情咨文中提到過有關設想)。但在他任上，這一計劃一直無法實現。此後，1961年，肯尼迪總統向國會建議希望給予老年人醫療保險。直到 1965年，醫療照顧方得以實施。從杜魯門到肯尼迪再到約翰遜，經過二十年的辯論，美國才建立了65歲以上老人的政府醫療保險制度。這個制度，雖然離全民醫療保險還有很大的距離。但追根溯源，杜魯門對醫療照顧的建立還是有開山之功的，所以當約翰遜將第一張醫療照顧卡發給他時，杜魯門顯得十分高興。

醫療照顧的實施，對美國社會的穩定與發展功不可沒，但它來之不易。自杜魯門提出全民醫療保險計劃後，一直遭到衆多反對。但隨著20世紀初出生的那一代逐漸進入退休階段，他們對退休後的醫療保險問題特別關心。這一代人，經歷了兩次世界大戰，經歷了大蕭條、經歷了韓戰及越戰。世事的動蕩不安、生活的艱難困苦，使他們十分珍惜晚年生活的安穩幸福。加之二戰後社會結構變化很大，父母子女一起生活的家庭逐漸减少，老人們對退休後能否得到價廉物美的醫療保險的要求很强烈。肯尼迪審時度勢，發現杜魯門的全民醫療保險計劃實施起來難度太大，便將其內涵限定到給老人保險。但是，即使如此，還是遭到很强的反對。

在六十年代，中老年美國人多次舉行大規模集會，要求國會通過法案給予老年人醫療保險。這些集會，對整個社會輿論的改變起到了十分重要的作用。到了醫療照顧正式成爲法律的時候，社會各階層對該計劃的支持已超過反對力量。國會在投票表决該法案時，70位共和黨衆議員與237位民主黨衆議員一起投了贊同票，而在參議院，則有13位共和黨參議員與57位民主黨參議員投了贊成票。投贊成票的參衆兩院議員一共有377人，大大超過140名投反對票的議員人數。

有關醫療照顧計劃投票結果：可見全美社會安全署的網頁
http://www.ssa.gov/history/tally65.html

醫療照顧及醫療輔助項目實施以來，雖然對社會穩定及繁榮起到很大的作用，但隨著參加人數的不斷增加以及醫療費用越來越昂貴，政府在這方面的花費也大幅增長。

而社會各界對醫療照顧的批評一直沒有間斷過。尤其是一開始懷疑醫療照顧計劃是實行"社會主義"的保守派人士，更指責該計劃醫療質量低下、經費入不敷出、管理混亂不堪等。

根據衆議院綠皮書（Green book）的估計，從1966年到1980年，醫療照顧的費用每四年就翻一番。到了2007年，醫療照顧的花費已達到4400億元，占整個聯邦支出的 16%。

無黨派的國會預算辦公室（Congressional Budget Office，CBO）估計，2010年醫療照顧費用將達到5280億元，2015年升至7350億元，而到了2020年將超過一萬億元。如果加上醫療輔助費用，老人的醫療保險費用占國內生産總值的比例，將達到6.6%的水平。

醫療照顧經費的來源，主要有兩部分。一是從薪俸稅中收取。根據規定，凡領取工資的人，都必須繳納2.9%的醫療稅(雇員和雇主各繳1.45%），而自雇者則必須繳足2.9%的稅。另外一個來源是參加者所付的月費及自負額。但是，根據社會安全及醫療照顧理事會（Social Security and Medicare Boards of Trustees）2008年年度報告，2008年醫療照顧的收支已不平衡，到2019年，醫療照顧A部分（醫院部分）的基金將全部用罄。

哥倫比亞廣播公司（CBS）著名的電視時事欄目"60分鐘"在2009年10月的一期節目中，曾專門做了有關醫療照顧欺詐案例的調查報道，根據該節目的報道，醫療照顧欺詐金額每年高達600億元，占2007年該項目支出的九分之一，已經形成一個産業，其規模比毒品交易還大。該節目主持人在報道中尖銳地表示對政府官僚管理十分不滿。

醫療照顧及醫療輔助雖然存在種種問題，但對于老人及殘障人士來說，還是十分重要的。管理上的問題，可以通過各種方法加以改良。但經費來源問題，則需要從長遠考慮根本上的解决良策。由于醫療照顧計劃是從上世紀六十年代開始實行的，而人們的平均壽命逐漸提高，到了21世紀，長壽的人越來越多；加之醫療成本增長很快，看病配藥越來越貴，醫療照顧的開支自然越來越大。與此同時，醫療照顧資金來源的主要部分是薪俸稅，隨著退休人口的增加及工作人口的减少，如果不提高稅率的話，這方面的收入將大幅下降。目前美國工作人口與 退休人口的比例是3.9比1，到了2030年，將下降到2.4比1。也就是說，現在是四個人照顧一個老人，20年後是兩個半人照顧一個老人，因此，如何解决經費來源才是醫療照顧的根本難題。

團體保險及個人保險

前面幾篇博文介紹了老人及殘障人士的醫療照顧。那麽，65歲以下非殘障人士的醫療保險又如何呢？基本上來說，除了老人、殘障人士以及軍人和退伍軍人，所有醫療保險均由商業保險公司承擔。而商業保險公司提供的保險項目則五花八門，數不勝數。大致說來，一般民衆要想參加商業保險公司提供的保險，不外乎兩條途徑：其一是參加由雇主提供的團體醫療保險，其二是自己直接向保險公司購買個人醫療保險。

據美國人口普查局（U.S. Census Bureau）2009年9月份的最新報告，參加雇主提供的醫療保險的人數最多。2008年爲1.76億人，個人直接購買保險的約爲2.5千萬人。此外參加政府醫療照顧的老年殘障人士約爲8740萬人。

團體醫療保險的保費八成左右由雇主提供，雇員及其家庭成員自費部分只占兩成。以前我們家的醫療保險是由我妻子的雇主提供的，她當時在生物製品公司做研究員（Scientist），公司給雇員提供的醫療保險有幾種選擇：如果保險只包括雇員自己，那麽月費便全免，等于公司提供免費醫療保險。對于單身者來說，這是一個很好的福利；如果包括雇員及丈夫或雇員及子女，每月自負保費190多元。對于沒有孩子的夫婦或離婚但有子女者來說，這也是不錯的福利；如果既包括丈夫又包括子女，月費270多元。每個月兩百多元的保費對一般的工薪階層來說，還是比較合理的。所以，有一份穩定的工作，不僅意味著有穩定的收入，也意味著有穩定而負擔得起的醫療保險。

據《財富》 (Fortune) 雜志最近一期引用凱澤家族基金會 (Kaiser Family Foundation) 的研究資料稱，過去十年，全美家庭醫療保險年費翻了一倍，去年達到平均13375美元的水平。2009年全美家庭收入的中間值略高于6萬美元，以此計算，每年1.3萬多元的醫療保險年費，如果沒有雇主支付的那一部分，完全自負，的確是太多了。所以自費購買醫療保險對于一個家庭來說，便成爲較爲沉重的負擔。難怪許多自雇業者不願購買保險從而成爲沒有保險一族。對于雇主來說，每年爲每個員工提供上萬元的醫療保費，也是一筆不小的開支。許多中小企業不願雇傭全職員工而改聘臨時工，主要原因之一，就是爲了省下這一大筆錢。這樣一來，害苦了那些臨時工，他們只能自己想法購買保險。

2008年全美參加醫療保險的人超過2.5億，占總人口的84.6%。但也有4.63千萬人沒有醫療保險，占15.4%。在沒有醫療保險的人中，以族裔來說，拉美裔最高，約爲該族裔人口的30.7%，其次是黑人，占19.1%，再次是亞裔，占17.6%，白人約爲10.8%。

美國的法律在各個層面禁止醫院拒絕接受急診病人。有些沒有醫療保險的人，常常小病當大病醫，到醫院的急診室看病，增加急診室的負擔，特別在大城市醫院的急診室，此類情况屢見不鮮。

保費越來越高，沒有保險的人 占總人口的15%，這是美國醫療保險面臨的最大挑戰。奧巴馬總統力推全民醫療保險是否能够徹底解决問題，看來還是未知數。

美國人口普查局最新報告
http://www.census.gov/Press-Release/www/releases/archives/income_wealth/014227.html

美國全民醫保改革——成敗在此一舉

奧巴馬總統决定推遲原定3月18日開始對澳大利亞、關島和印度尼西亞的訪問，在醫保改革法案面臨最後衝刺的時候，留在國內游說國會議員支持通過一個妥協方案。

實現全民醫保是很多人的願望。儘管美國醫院不得拒收急診病人，沒有保險的窮人可以享受醫療救助，但是全國大約15%，即四千萬美國人沒有醫療保險的現實不但威脅人民身體健康，不明不白地向社會轉嫁負擔，而且有違人人生而平等，享有生命、自由和追求幸福權利的立國之本。

衆議院于去年11月7日、參議院于聖誕節前夕分別通過了各自的醫保改革法案。按照常規，如果差別不大，兩院協調一個共同文本，再次投票後交給總統簽字生效即可。但這回情况却沒那麽簡單：兩院文本有重大差別，要協調出一個共同文本然後在兩院過關困難重重。特別是在有100位議員的參議院，共和黨只要41票就可以采用阻撓議事手段（Filibuster）妨礙議案通過，而一月份馬薩諸塞州就過世參議員愛德華•肯尼迪遺留席位舉行補選，民主黨丟失了關鍵一席。所以只能采用强行調和程序（Reconciliation），對參議院方案僅做預算上的調整。這就需要對衆議院的文本做實質改動，而衆議院提案原本就是220對215票驚險過關，要保證再次投票還能拿到多數，奧巴馬確實不能掉以輕心。

這兩個文本的主要差別有三點：

第一是錢從哪里來。要讓這麽多沒有醫療保險的人付得起保費，政府十年得補貼一萬億美元。除了適量削减老人醫療照顧福利之外，缺口達五千多億。衆議院的解决方案是給富人加稅，年收入一百萬以上的家庭和五十萬以上的個人增稅5.4%，十年內增收4,610億美元。參議院的方案是對高額醫保保單增收選擇性消費稅，十年預計增收1,490億美元，對保險公司和醫療器械製造商等加稅，增收2,380億美元，合計4,770億美元。

第二是要不要建立一個公營保險公司參與競爭。衆議院提案撥款20億美元啓動一個公營公司，以後它可以用保單的月費養活自己。參議院反對建立公營公司，但是要求每個州內必須有兩個保險計劃在聯邦人力資源管理局監管之下制定，而且其中至少一個由非營利機構管理。人力資源管理局的任務之一就是爲聯邦政府員工的醫療保險物色保險公司和談判保單。

第三是關于墮胎問題。衆議院的法案包含一項修正案，禁止在公營公司或私營保險公司享受聯邦補貼的保單中包含墮胎，除非是因爲强奸、亂倫造成懷孕，或不墮胎孕婦便有生命危險。參議院通過的法案則允許選擇含有墮胎的保單，但是墮胎項目必須單獨自行付費。

這些差別體現了美國保守和自由兩派對稅收、政府介入經濟和社會倫理等方面的不同觀念。一般而言，保守派更多地强調程序正義，主張小政府，反對政府過多干預經濟事務和人民生活，而自由派則主張不能忽視現實的貧富差距，政府應該適度介入資源重新配置。

這個星期奧巴馬和民主黨國會領袖肩負重擔，要說服衆議院自由派同僚支持以參議院文本爲基礎的協調方案，同時在參議院還要不違反伯德規則（Bryd Rule），即協調方案只是進行預算調整，减少赤字，從而無需60票絕對多數即可交付表决。

昨天（14日）白宮班子對此表示樂觀。奧巴馬高級助理阿克塞爾羅德(David Axelrod)表示民主黨已經有足够票數，新聞發言人吉布斯(Robert Gibbs)說"這個星期將是醫保改革的一場好戲"。共和黨人則聲稱决不會讓對手輕易過關。協調方案出籠之後，至少還需要72小時的公示時間，讓廣大民衆可以通過報紙、電視、廣播特別是通過互聯網瞭解其具體內容，采取各種手段對自己選區議員的投票意向施加影響。

當年由口才超群的克林頓總統主導、精明强幹的第一夫人希拉里挂帥，全民醫保最後仍然兵敗麥城。今天，把醫保改革視爲總統任期內頭等大事之一的奧巴馬放話不惜只當一届總統，也要把它做成。他今天將前往俄亥俄州克裏夫蘭，向群衆推銷他的醫保改革方案。

成敗在此一舉，讓我們拭目以待。

http://blogs.america.gov/mgck/2010/03/02/%E7%BE%8E%E5%9B%BD%E4%BF%9D%E9%99%A9%E5%88%B6%E5%BA%A6%E4%B8%80/